Žádost o nahlédnutí do registru oznámení vedeného 
podle § 13 odst. 4 zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů
v sídle městského úřadu v Železném Brodě

Jméno a příjmení žadatele:
	
Datum narození žadatele:
	
Adresa místa trvalého pobytu (bydliště) žadatele:

	
Adresa pro doručování, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu (bydliště):

	
Elektronická adresa pro zaslání internetové adresy pro vstup do elektronického registru:	
	
Žádám o nahlédnutí	 	do registru v písemné podobě. 	
		do registru v elektronické podobě – přidělení uživatelského jména a přístupového hesla.	
			
Datum:
	Podpis žadatele:

Žádost ověřena podle OP č.                                          vydaného dne	
Ověřil:	

Poznámka