Razítko podatelny :
Městský úřad  Železný Brod
nám.3.května čp. 1
Ž e l e z n ý   B r o d 
PSČ   468 22 

         S T A V E B N Í   Ú Ř A D   

V ě c : NÁVRH  NA  VYDÁNÍ  KOLAUDAČNÍHO  ROZHODNUTÍ
 	(podle § 79 stavebního zákona a § 30 vyhl. č. 132/1998 Sb.)
NAVRHOVATEL
Jméno a příjmení / název 	        .....................................................................................IČO/RČ ...............................
Adresa  /  sídlo                          ...................................................................................... PSČ..................……..........
NAVRHOVATEL
Jméno a příjmení / název          ................................................................…................ IČO/RČ ...............................
Adresa  /  sídlo                          ....................................................................................... PSČ.............…..................
ZMOCNĚNEC – zastupující na základě plné moci doložené k návrhu:
SPOLEČNÝ  ZMOCNĚNEC  PRO  DORUČOVÁNÍ,  § 17 zákona č. 71/1967 Sb., o správním řádu : 
Jméno a příjmení / název           .......................................................................................IČO/RČ....….....................
Adresa  /  sídlo                          ....................................................................................... PSČ....……........................
NÁZEV STAVBY (druh, účel) :
....................................................................................................................................................
MÍSTO  STAVBY, vč. parcelních čísel pozemků, na nichž je stavba umístěna :
Obec ..................................................... ulice ................................................... čp. ..................
k.ú. ................................................ …………………
p.č. .......................................... ……………………..
Stavební povolení vydal ...................................... dne .................... čj. ...................................
Povolení změny stavby před jejím dokončením vydal
............................................................................ dne ....................... čj. ....................................
............................................................................ dne ....................... čj. ....................................

STAVBA  BYLA  PROVEDENA  : uvést změny od ověřené projektové dokumentace 
-	beze změn, podle projektové dokumentace ověřené ve stavebním řízení
-	s nepodstatnými (drobnými) odchylkami skutečného provedení stavby od ověřené projektové dokumentace

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
-	skutečné provedení se podstatně neodchyluje od projektové dokumentace ověřené ve stavebním řízení
(kolaudační řízení bude spojeno s řízením o změně stavby - § 81 odst. 4 stavebního zákona),

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Sousední pozemky a stavby na nich, jichž se provedená změna dotýká
p.č. .........................  k.ú. ......................  vlastník...................................................................
p.č. .........................  k.ú. ......................  vlastník...................................................................
ZÁKLADNÍ ÚDAJE :
Termín dokončení stavby	.................................................................................................
Termín úplného vyklizení staveniště a dokončení úprav okolí stavby...................................
Zda bude prováděn zkušební provoz a doba jeho trvání .......................................................
................................................................................................................................................
Podpis/y stavebníka/ů :            ..................................................................................
                                                 ..................................................................................
kontaktní telefon :                    ..................................................................................
K  NÁVRHU  NA  VYDÁNÍ  KOLAUDAČNÍHO  ROZHODNUTÍ  SE  PODLE  POTŘEBY  DOPLNÍ
-	popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí a stavebního povolení
-	u stavby, na které jsou geodetické práce zajišťovány úředně oprávněným zeměměřičským inženýrem, doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím)
-	geometrický plán podle předpisů o katastru nemovitostí; tento doklad se nepřipojí, pokud nedochází ke změně vnějšího půdorysného ohraničení stavby a u drobných staveb
-	doklady o jednání s orgány státní správy, pokud byla o stavbě vedena, a rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů státní správy vyžadovaná zvláštními předpisy včetně dokladů o splnění požadavků na ochranu zdravých životních podmínek
-	revizní zprávy /elektroinstalace,plynoinstalace, osvědčení  o stavu komínů a další/
-	výsledky měření obj.aktivity radonu v ovzduší dokončené stavby
-	rozbor vody z vlastního zdroje