ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU

V ŽELEZNÉM BRODĚ A BZÍ *
Žadatel: 
Jméno ……………………… Příjmení………………………............ titul ……. 
Datum narození …………………………...                  RČ…………..…………. 
Místo narození …………………………….. 
Trvalé bydliště …………………………………………………………………… 
Skutečné bydliště………………………………………………………………… 
Občanství…………………….. rodinný stav……………………………………. 
Telefon (mobil)……............................... E-mail ................................................ 
Žiji sám(a)     -      žiji ve společné domácnosti s:*………… .…………………. 
……………………………………………………………………………………. 
Nejbližší příbuzní, které můžeme v případě potřeby kontaktovat: 
Jméno, příjmení, adresa, telefon, příbuzenský poměr.………………………….  
……………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………. 
Žádám o přidělení bytu společně s manželem, manželkou apod. (jméno a příjmení): ………………………………………………………………............... 
Pečovatelskou službu již využívám:                 ano             -              ne*
Důvody pro umístění v Domě s pečovatelskou službou:.................................... 
................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................

Označte úkony pečovatelské služby, které budete chtít využívat v případě přidělení bytu v DPS :

1)	běžné nákupy, nutné pochůzky
2)	pomoc při zajištění stravy - obědy
3)	pomoc při zajištění chodu domácnosti -úklid
4)	pomoc při osobní hygieně
5)	doprovod k lékaři, zajištění léků
6)	praní prádla

K žádosti dokládám potvrzení ošetřujícího lékaře o svém zdravotním stavu (stanovisko ke vhodnosti bydlení v DPS, pohyblivost a schopnost sebeobsluhy)

Prohlášení: 
a) V souladu se zákonem 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s poskytnutím osobních údajů v souvislosti s projednáním mé žádosti o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službu. 
b) Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl(a) pravdivě k níže uvedenému datu. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohou mít za následek vyřazení mé žádosti z evidence uchazečů o přidělení bytu. 
V případě, že nebude v Domě s pečovatelskou službou volný byt, žádám o zařazení mé žádosti do seznamu žadatelů o umístění do Domu s pečovatelskou službou. 

V…………………………………………               dne…………………………. 

…………………………………………..
                                                               podpis žadatele
* nehodící se škrtněte